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疫情关键时刻救命的ECMO,全国只有400台,为何这么少?

韩璐 来源:21世纪商业评论 2020-02-10
开机6万,一天1-2万花费,ECMO在中国存量少,不只因成本高昂,也与专业要求高、医患信任度低有关。

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“ECMO一响,黄金千万两。”这是很多人对ECMO的第一个认知。

新冠肺炎疫情来袭,ECMO屡屡出现在急救场景中,进入公众视线。

李文亮医生不幸去世,弥留之际,ECMO成为最后的期待;令人唏嘘的黄冈孕妇,因ECMO治疗费用过高,不得不放弃治疗;往前的1月22日,湖北省首次成功运用ECMO,救治了一位新冠肺炎患者。

能救命、有奇效、异常昂贵,这是ECMO的常见标签。在诸多临床故事中,ECMO又使病患家属陷入两难,情感上给予希望,经济上使人崩溃。当下疫情汹汹,救命的ECMO,全国存量只有400台(不计港澳台),相关各方正努力协调,支援湖北。

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救命的ECMO是什么? 

——人工心肺,体外辅助

ECMO的全称为Extracorporeal Membrane Oxygenation,体外膜肺氧合,即俗称的人工心肺机、“叶克膜”,是现有体外循环技术中的王者,常适用开胸手术,心脏停跳时,患者需要一个能在体外形成生命循环的系统,代替其进行心肺功能的体外循环。 

一套ECMO系统包括哪些设备?

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中国医学科学院阜外医院体外循环中心科室主任吉冰洋向《21CBR》记者介绍,该系统主要包括血液驱动泵(通常为离心泵)及匹配的一次性耗材,耗材有血液管路(套包)、膜式氧合器、泵头、插管(用以血液引流和回输)及各类接头等。

此外,辅助设备有调节体温的变温水箱、调节氧浓度的空氧混合仪,以及血氧饱和度、压力、温度传感器等监测设备。

ECMO的运行逻辑,就是通过血泵代替心脏,膜肺代替肺,将血液持续运输到人体,维持各个器官运转,维持生命。相比其他体外循环产品,能对心肺功能衰竭的患者进行长时间心肺支持,为治疗和恢复提供更长时间。

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此次新冠肺炎治疗中,ECMO出镜率高。负责某品牌ECMO市场推广的孙凯向《21CBR》记者解释,早期国内对于ECMO的认知有限,应用集中在心源性疾病,现转而拓展到重症和呼吸领域。

特别是2009年,H1N1禽流感席卷全球,ECMO表现惊艳:《美国医学会杂志》(JAMA)一篇文献的结果显示,使用ECMO的68个重症患者,高比例(71%,48名)恢复,脱离ICU;采用ECMO之前,这些病患在传统机械通气时,产生部分肺功能损伤。

其后,类似心肌炎治疗、中毒患者抢救、危重患者的转移等场景中,ECMO身影多了起来。吉冰洋介绍,作为一种短中期支持手段,临床上一般循环支持时间在一周左右,呼吸支持需要时间更长些,多在两周甚至更长,国内也有维持100天以上的成功案例。

不过,ECMO并非救命神器。

吉冰洋 向 《21CBR》强调,其为患者心肺功能的恢复提供时间,使用过程中,可能会发生相关的意外和并发症,包括出血、血栓、感染、肢端缺血、多器官功能衰竭等,严重者甚至危及生命。

愈后要视各器官功能恢复的情况,成功撤机后,也可能因感染、肝肾功能衰竭等,需要接受进一步治疗。这需要ECMO团队建立一系列规范流程,加强观察和护理,尽量减少并发症。

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ECMO到底多贵?

——开机6万,一天1-2万

ECMO非常昂贵,即在产品,也在场景。

作为一线临床专家,吉冰洋坦承,考虑病人病情的危重性及ECMO系统的复杂性,国际体外生命支持组织(ELSO)建议,ECMO中心应建在具有较高医疗水平的ICU,“临床使用时,一般也是三级以上医院进行采购,他们多建有重症监护,急诊且救治心肺危重病人较多,也有少数经济发达地区二级甲等以上单位采购。”

ECMO常在重症治疗和ICU中露脸,被看作目前能用的终极手段,是和死神之间最后一道防线。“到这份上,就是用钱来换取生存机会了。”孙凯直言。

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就产品本身,传统床旁使用的ECMO,采购价格大概100多万元,移动设备价格更高些,并不属于昂贵的医疗设备,然而专用耗材昂贵。

传统的体外循环用膜肺,进口产品单价约5000元左右,且大部分耗材基本实现国产化;ECMO所用的膜肺以及其他耗材,需要生物相容性的涂层技术,避免血液脱离体外长时间运行产生血栓,不产生血浆渗漏,材料会贵很多,且全部依赖进口。

全国范围内,ECMO品牌主要有三家,分别是美国美敦力、德国索林和德国迈维柯。

在国内,ECMO基本都是极危重的患者使用,上了ECMO后无法短期脱离ICU,花费自然高。

 “我们常说的启动4-6万,启动费用指的主要是一个套包的耗材费用,其中包含离心泵头、管道和膜肺。套包是可以持续使用的,每天1-2万的费用,主要是ICU、用药、监测设备的费用。”

孙凯透露,实际临床上,具体情况差异很大,最理想的是有十几万就能撤机,可实际平均花销要高出不少。

比如,昂贵的套包使用天数不定,一旦出现血栓或血浆渗漏等情况,可能要重新换一整个套包,有些临床才数天,就会出现血栓,必须更换套包,孙凯解释,患者常臆测更换是医院希望多收费,其实院方不希望出现问题,只是现有技术无法避免。

上了ECMO,要全员全线支持,这又是一笔费用。比如ECMO要血液抗凝,可能增加出血风险,也会因为四肢灌注不佳,有截肢风险,如果脑部保护不够,患者会有脑损伤,医护团队必须24小时严密监护,一旦有意外,快速决策治疗方案。

即便如此,中国ECMO的使用价格,在全球仍然相对较低。有研究统计了加拿大安大略省550个病人的ECMO花销,平均为130157加元(约68万元人民币),最低58645加元(约30万元人民币),最高则是240763加元(约126万元人民币)。

这要归功于国内低廉的医疗服务价格以及医务人员的付出。

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疫情当前,为何紧缺?

——国内存量约400台左右 

本次新冠肺炎,ECMO频繁出现在救治场景,重症患者尤其亟需。

只是,全球疫情前,ECMO一机难求。此前有消息称,已有品牌援鄂81台ECMO,实际只是81套ECMO耗材包。

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疫情当前,ECMO捉襟见肘。紧缺状况类似口罩,平时用量不大,关键时刻不够。

吉冰洋告诉记者,ECMO设备在欧美日等应用早,存量大,国内由于开展ECMO时间较短,目前全国存量约400台(不计港澳台)左右,国内市场体量只有2亿左右。

如此少的存量,症结在ECMO市场大门尚未叩开。

 “厂家将ECMO看作是整个体外循环市场的一部分。2018年,大陆体外循环手术量为170444例,ECMO仅有2655例,这还是相对2017年增长33%的结果,ECMO市场仅仅是传统市场的一个零头。”孙凯表示,即便考虑统计遗漏,也不过约3900多次。

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这与现有制度设计相关,在支付层面,昂贵的ECMO并没有纳入大陆的医保,而台湾一省一年ECMO手术超过3000例,即与医保报销开支有关。

推广难也受限于难度系数。

ECMO同时是一门医疗技术,操作管理要求非常高,有一个学习曲线和过程,早期局限心脏外科,这也是厂商服务的重心,向呼吸、重症等科室推广,团队的培训、磨合和管理是全新起步。

此外,ECMO还要组织专业团队予以支持,一般需要有心脏外科或大血管外科,体外循环、心脏重症、呼吸重症等专业支持,并集结超声、影像、检验等多个专业参与。

孙凯解释,即便搭建团队,使用初期,依旧伴随各种问题和失败率,患者和其他科室的质疑在所难免,医疗团队压力极大,“统计表上,1%的成功率差异,实际都是一条生命。”上不上ECMO的医疗抉择,必须万分谨慎。

据介绍,在发达国家,2/3的ECMO应用在婴幼儿上,国内类似案例并不多,即与国内医疗环境有关,毕竟对普通患者,ECMO都要再三权衡,更别说儿童了。

“ECMO的应用现在有个悖论,统计数据很明显,上得早,治愈率高、花费低,实际情况是,ECMO沦为最后救急的唯一方法。”

根据孙凯的观察,国内顶尖的ECMO中心和国际差距已经不大,制约还是在产品普及与认知上。要使ECMO发挥好“救命稻草”的作用,必须给予医护人员足够的信任和尊重。

现在,湖北的状况已是“军情如火”。有相关品牌方告诉《21CBR》记者,正不断在全球范围调货,支援湖北。ECMO没有救回李文亮,依然能为许多患者带来希望。

(文中孙凯为化名)


(编辑:陈晓平)
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